甲西リハビリ病院
医療安全管理指針

安全管理の基本的考え方

事故のない安全な医療を提供していくためには、医療従事者一人ひとりが危機意識を持ち、医療事故防止の必要性・重要性を認識して事故の防止に努めなければいけない。それぞれの医療従事者の個々のレベルでの事故防止策と医療施設全体での組織的な事故防止策を押し進める事によって医療事故をなくし、適切かつ安全な医療の提供することにより、患者さまと職員にとって良好な医療提供環境を作ることを目的とする。

1.用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のようにする。

  1. 医療事故…過失の有無に関わらず、医療の全過程において発生する予期しない人身事故一切を包括して言うものであり、この中には患者さまばかりでなく医療従事者が被害者である場合や医療行為とは直接関係の無い転倒転落等も含むものとする。（医療行為に伴う予期される合併症は含まない）
  2. 医療過誤…医療関係者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったために、生じた医療事故をいう。
  3. インシデント…日常の診療の場で、誤った医療行為などが患者さまに実施される前に発見されたもの、あるいは、誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者さまに影響を及ぼすに至らなかったものをいう。
  4. アクシデント…医療事故を意味し、医療行為の中で患者さまに傷害が及び、すでに損害が発生しているものをいう。
  5. 重大な医療事故とは患者影響レベル分類のレベル4またはレベル5に該当する事例をいう。
  6. 医療安全推進者…医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、甲西リハビリ病院全体の医療安全管理を中心に担当するもの（医療安全管理者と同義、以下同じ）専任、兼任の別を問わない。

2.医療事故の患者影響レベル分類

  1. レベル0:間違ったことが発生したが、患者さまには実施されなかった場合(実施されていたら、何らかの影響を与えた可能性があった)
  2. レベル1:間違ったことを実施したが、患者さまに変化が生じなかった場合
  3. レベル2:医療事故により、患者さまに何らかの影響を与えた可能性があり、処置や治療は行わなかったが、観察の強化と検査の必要性が生じた場合
  4. レベル3:医療事故のための治療の必要性が生じた場合。本来必要でなかった治療､処置の必要性の発生や入院日数が増加した場合
    -3a 簡単な処置や治療を要した。（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
    -3b 濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院の延長、外来患者の入院、骨折など）
  5. レベル4:医療事故による障害が一生続く場合
  6. レベル5:医療事故が死因となった場合

安全管理のための委員会その他組織に関する事項

甲西リハビリ病院における医療にかかわる医療安全管理体制の確保を図るため、医療安全管理委員会を置く。

  1. 1. 医療安全管理責任者

    医療安全管理委員会の委員長は医療安全管理者とする。（以下医療安全管理者とする）医療安全管理者は院長直属であり、院内の全職員に対して発言する権限を与える。また、医薬品安全管理責任者や医療機器安全管理責任者、感染対策委員長、褥瘡対策委員長と連携をとり院内の安全管理に努める。

  2. 2. 委員の構成

    医療安全管理委員会は医療安全管理委員長及び委員をもって構成する。

    1. 医療安全管理者
    2. 事務長
    3. 看護部長
    4. 各部署リスクマネージャー(各部署医療安全責任者)
      委員会の会議には必要に応じ院長、主治医が同席する。
      委員長が不在の場合は、副委員長がその職務を代行する。

  3. 3. 任務

    部門を越えた病院全体のシステム改善という視点から、医療事故防止に対する意識を向上させ、現場での事故防止に取り組むリーダーの役割をはたすとともに、病院全体のシステム改善を検討し、現場で起こりえる医療事故の未然防止と再発防止をする。

    1. 医療安全管理体制などの実態の把握及び関連資料の整備
    2. 具体的な医療安全対策の審議及びその実現施策の策定
    3. 医療安全教育・予防策などに関する立案及びその実施
    4. 医療安全マニュアルの策定
    5. その他、医療安全管理に係わる必要な事項

医療の安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

  1. 医療事故が発生した場合は、事故報告を迅速に行い、関連の委員会において原因の分析・改善等対策を審議する。
  2. リスクの分析・改善に際して、誰でも事故を起こす可能性があることを前提に個人ではなく、システムの問題として捉え、再発防止の視点で事故等の原因や状況の分析および改善を行う。
  3. 医療事故防止対策委員会（リスクマネージャー委員会）は改善策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検、評価し、必要に応じ指導していく。

安全管理のための職員研修に関する基本方針

  • 研修は、医療安全の基本的な考え方、事故防止の具体的な方法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
  • 研修計画に従い、全職員を対象に医療安全管理のための研修を年2回行う。
  • 職員は研修が実施される際には、極力、受講するよう努める。
  • 部署別に医療事故防止対策に対しての検討あるいは研修会を行う。
  • 委員会の委員の中から年1回院外の研修会に参加する。
  • 病院長は本指針の定めに関わらず、本院で重大な事故が発生した後など、必要があると認める時は、臨時に研修を行う。
  • 医療事故防止対策委員は研修を実施したときは、その概要を記録に残し2年間保管する。

医療事故発生時の対応に関する基本方針

  1. 1.初動体制（救命措置を最優先にする）

    医療事故が発生した際には、医師が来るまでの間、事故の被害を最小に止めるための処置を講じ速やかに医師へ知らせる。医師、看護師、介護職が連携の下に救急処置を行う。本院内で対応が不可能と判断された場合は、遅滞無く他の医療機関へ搬送する。必要に応じて院内の応援を要請する患者さまの急変に備えた体制を整えておく。

  2. 2.施設内における報告の範囲と手順およびその対応

    1. 1.アクシデント又はインシデント等を体験した職員はすみやかにその概要を文章（「ひやりハット報告」「突発事故報告書」様式は別添のとおり）で記載し、翌日までにリスクマネージャーに報告する。報告された事例のうち、個人と部署レベルの問題解決はリスクマネージャーを中心に部署内で話し合い対策を立てる。部署の対策を記入後、ひやりハット報告書は委員を通じて医療事故防止対策委員会へ提出する。組織レベルの問題は、医療事故防止対策委員会（各部署リスクマネージャー委員会）で話し合い対策を立てる。
    2. 2.重大な医療事故は関与した当事者若しくは発見者がそれぞれ所属長へすぐに口頭で報告し、24時間以内に文書（「突発事故報告書」様式は別添のとおり）で提出する。ただし、患者さまの生死に関わる医療事故等、特に緊急な対応が必要な場合は、関与した当事者、若しくは発見者はそれぞれの所属長に対する報告を省略して、直接院長や看護部長等へ報告する。その後すみやかに報告は、文書（「突発事故報告書」様式は別添のとおり）により行う。その他緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、文章による報告を速やかに行う。

  3. 3.重大な事故に対する施設内における対応

    病院長は、緊急対策を講ずるとともに、医療事故対策チームの委員を招集し再発防止および対応方針を検討する。
    主治医または担当していた医師は、患者さままたは親族に事故の説明を行なう。

  4. 4.事実経過の記録および事故報告書の記入について

    医師、看護師等は、患者さまの状況、処置の方法、患者さま及びご家族さまへの説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。

    • 1.初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
    • 2.事故の種類、患者さまの状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。
    • 3.事実を客観的かつ正確に記載すること（想像や憶測に基づく記載を行わない）。

    事故報告書は診療録や看護記録等に基づき作成する。

  5. 5.事故報告書の保管

    事故報告書は医事課において同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。

  6. 6.患者さまご家族さまへの対応

    患者さまへは誠心誠意の治療を行うとともに、患者さまおよびご家族さまに対しては、できるだけ早く誠意を持って事故の説明を行う。
    病院側の過誤が重大で明白な場合は、責任者が率直に謝罪する。

  7. 7.警察署への届出

    医療過誤によって患者さまが死亡するなど重大な事態が発生した場合には、速やかに所轄の警察署に届出を行う。

  8. 8.保健所、関係行政機関への報告

    医療事故が原因で、患者さまが死亡するなど重大な事態が発生した場合、保健所等関係行政機関へ速やかに報告を行う。

  9. 9.事故当事者への配慮

    医療事故に関わった当事者は、ミスが明白なものであれば自責の念にかられる。とりわけミスが重大な結果を引き起こしたような場合には、通常の精神状態を保つ事が困難であるとも考えられることから、患者さまやご家族さま・ご遺族への対応マスコミ報道など、当事者に対する配慮を講じる。

  10. 10.公表の基準

    1.公表する医療事故の範囲 医療の遂行において、患者さまが本来持っていた疾病や体質などの基本的条件によるものでなく、患者影響レベル分類のレベル4､5に相当する明らかな過失のある医療事故。
    2.公表の判断 公表するか否かは、医療事故対策チームで次のことを検討しその結果を踏まえて病院長が決定する。
    公表すべき医療事故であるかどうか
    患者さま・ご家族さまの同意が得られたか
    3.公表の時期と方法 公表を決定した場合は速やかに公表する。甲西リハビリ病院ホームページ上に掲載して行う。
    医療過誤か否かの判断が困難な場合は、明確になった時点で行う。
    4.ご家族さまへの説明と同意 公表にあたっては、患者さまおよびご家族さまの意思を最大限尊重し、十分な説明を行い、同意の記録を残す。なお同意が得られない場合、または公表を望まない場合は、患者さまおよびご家族さまの人権等に配慮し、公表は差し控えるものとする。
    5.公表の内容 原則として、事故の概要、再発防止策、その他当院が必要と判断した事項を公表する。
    患者さまの個人情報と医学的情報が明確に切り離せない場合もあることから医療事故防止チームで内容を慎重に判断する。

医療安全管理指針の閲覧および相談窓口について

  1. 1.閲覧について

    医療安全管理指針についてはホームページに掲載し、各患者さまご家族さま等が容易に閲覧できるように配慮する。

  2. 2.相談窓口について

    患者さまからの相談などに、迅速かつ適切に対応するために、病院に相談窓口および院内投書箱の設置をし、匿名での相談も受けつけ病院長へ報告する。
    患者相談窓口、院内投書箱などに寄せられた情報のうち医療安全に関するものは医療事故防止対策委員会に報告され、対応策の検討を行う。
    （相談内容の策定と実施、評価の流れ）
    相談窓口から相談情報の報告と対応策の検討の依頼→医療事故防止対策委員会で対応策の検討→院長へ検討内容の報告→各部署へ周知→実施→医療事故防止対策委員会で実施内容の評価→改善

  3. 3.相談内容の回答方法

    改善策を患者さまやご家族さまへ提示をする。また匿名の場合は回答を掲示する。

院内感染対策のための指針

  1. 1.院内感染対策に関する基本的な考え方

    院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止策を全従業員が把握し、指針に則した医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

  2. 2.院内感染対策委員会の設置

    1. 委員長を院長とする。看護、事務、薬剤の責任者及び感染対策に関して相当の経験を有する職員等を構成員として組織する院内感染対策委員会(以下、委員会) を設け、毎月1回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時には臨時で会議を開催する。議長は委員長が指名する。
    2. 委員の任期は1年とする。ただし再任は妨げない。欠員により補充された委員の任期は、前任者の残任期間とする。
    3. 委員会は、次の事項を審議する。
      • ・院内感染レポート、調査表に基づいて検討と評価・対策
      • ・感染に対する院内教育に関する事
      • ・院内感染に関する調査、検査の実施
      • ・マニュアルの検討
      • ・感染に対する情報の提供
    4. 委員の役割
      • ・新しい情報を取り入れ、マニュアルの作成・改定を行い、職員に周知する。
      • ・日頃から感染兆候の早期発見に務める。
      • ・委員は自部署の感染発生を委員会に連絡し、感染拡大防止策を講じる。
      • ・委員は委員会で取り上げられた情報を職員全体に伝達する。
      • ・自部署の感染に関わる問題を会議に提議する。
      • ・部署内を巡視し、感染防止対策（マニュアルの実践）の遵守を調査確認する。
      • ・職員研修の企画。
      • ・感染のデーターを部署とターゲットを絞って情報管理し、発生動向を監視する(サーベイランス)。
      • ・データーやラウンドによる所見、要因の分析の結果など情報を迅速に各部署に知らせ、情報を共有する。
    5. 委員は、職種・職位にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
      委員は職務で知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは、委員会及び院長の許可なく、院外の第3者に公表してはならない。

  3. 3.職員研修に関する基本方針

    1. 院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
    2. 職員研修は4月入職の入職者全体研修、年4回全職員を対象に研修会を開催する。
      また、必要に応じて随時臨時で開催する。
    3. できる限り、委員は外部の研修に参加し最近の新しい方法を学ぶ。
    4. 研修の開催結果は記録・保存する。

  4. 4.院内感染発生時の報告に関する基本方針

    1. MRSA、緑膿菌、疥癬、インフルエンザ等の感染を防止するために、感染情報を各部署から、毎日サーバー上に入力し職員誰でもが閲覧できるようにする。
    2. 異常発生時は、その状況および患者さまの状態等を発生部署から院長へ報告するとともに、メールで各部署へ配信し注意喚起をする。また、緊急性が高いときは必要に応じて口頭で各部署へ連絡する。
    3. 発生部署は所定の発生用紙を用い書面で報告する。（報告ルートは別紙）
    4. 感染集計表（月間）は月末にプリントアウトし、また「感染レポート」は週1回作成しプリントアウトし委員会へ提出させ感染対策に活用する。
    5. 夜間・休日に異常事態を疑った時には、リーダーや所属長の判断で院長に報告し指示を仰ぐ。
    6. 行政機関等への連絡
      感染症を診断した時は感染症法に従って保健所に届出を行なう。
      甲賀保健所　TEL:0748-63-6111（短縮:14）
      届出一覧と届出用紙は医局の感染ファイルに置く。
      夜間・休日における緊急連絡先は医局の感染ファイルもしくは事務所に置く。

  5. 5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

    1. 感染者および保菌者で他者へ感染させる恐れがある場合は、速やかにマニュアルにそった対応をする。
    2. 異常発生時は臨時に緊急に委員会を開催し、その原因を究明し、改善策を立案実施する。全員に周知徹底を図る。

  6. 6.当指針閲覧に関する基本方針

    本指針はホームページ上で患者さままたはご家族さまが閲覧できるようにする。

  7. 7.その他感染防止策の推進

    1. 患者さまへの情報提供
      疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し理解を得た上で、協力を求める。
    2. 感染制御に関する不明な点は所管の保健所に問い合わせ適切な助言を得る。

  8. 8.言葉の定義

    【院内感染】
    病院において様々な疾病を持った患者さまが、検査･治療･ケアを受ける状況下において、原疾患とは別に、新たに罹患する感染症。
    針刺し事故などによる血中ウィルス感染や結核など、医療従事者の職業上罹患する感染症も含まれる。
    一般的に入院後72時間以上立ってから感染の徴候が現れた場合を医療関連感染と疑う。
    【市中感染】
    入院時すでに感染している患者さまは市中感染（一般社会で広がる「市中感染」）とみなし、市中感染患者さまも交差感染により他患者さまへの感染源となるので、データーを集める。
    【院内感染か持込による感染かの判定は以下を総合して主治医が判断する】
    以前に感染症が無かった（入院前情報や入院時検査より）室内や棟内に感染患者さまがいる。
    何らかの原因で健康レベルの低下があった（高齢、低栄養状態、生体の防御機構の障害）。
    治療やケアを受ける機会が多い（吸引、導尿、注射、点眼等の侵襲的処置や菌交代現象による物）。
    【発生と保菌】
    ※MRSAを検出しても、直ちに発症と考える必要はない。菌を検出しても、次にあげる臨床徴候を呈していなければ、保菌者として管理する。
    ※発熱、膿性痰など炎症症状とCRP、白血球上昇などの炎症反応を認め、一定以上の菌量のMRSAの分離がみられる。