患者さまの
権利擁護について

リスボン宣言前文では

医師、患者、社会一般という3者間の関係は近年著しく変容してきている。医師は常に自己の良心に従い、患者さまの最善の利益のために行動すべきであるが、患者さまの自律と公正な処遇を保障するためにも同等の努力を払うべきである。
本宣言は医療従事者が是認し、推進すべき患者さまの主要な権利を全てではないが列挙したものである。
医師およびその他の医療に従事する者・機関はこれらの権利を認容し擁護する共同の責任を有する。
法律や行政、あるいはその他の機関や組織が患者さまの権利を否定する際には、医師はその権利の保証あるいは回復のため適切な手段を講じねばならない。
ヒトを対象とする生物医学（biomedical）研究（治療を目的としないものを含む）においても、被験者には研究を目的としない通常の治療を受ける患者さまと同等の権利や配慮が与えられるべきである。

患者さまの権利

  1. 誰でも、最善の医療を公平に受ける権利があります。
  2. 病状や治療方法などについて十分な説明を受けたうえで、同意あるいは拒否することができます。
  3. 病気や診断や治療について、主治医以外の医師に相談することができます。
    （セカンドオピニオンを受ける権利）があります。
  4. 所定の手続きをとり自身の診療記録の開示を求めることができます。
  5. 個人情報は、患者さまの承諾があるか、法律上の規定に基づくものでない限り、第三者に開示されることはありません。
  6. ご自分の意思を表示できない場合にはご家族や代理の方を指定して判断を依頼する事ができます。
  7. 患者さまには、その人格・価値観が尊重され、医療を受けることができます。

患者さまの責務

  1. 良質で最適な医療を受けるために、患者さまは、過去の病歴、薬歴、入院歴、家族の病歴その他現在の健康状態に関する事項について、正確な情報を医師・看護師などにお伝えください。
  2. 納得できる医療を受けるために、病気に関する説明を受けた際よく分からない点があれば、十分理解できるまで質問してください。
  3. 患者さまの診療、検査や病院施設のご利用等に関しては、特段の事情がない限り、医師・看護師などの医療従事者や病院職員の指示、指導に従ってください。
  4. 患者さまは、すべての患者さまが適切な医療を受けられるよう、病院の規則や社会的ルールを遵守し、他の患者さまの迷惑になるような行為はしないでください。
  5. 患者さまは、病院職員に対し、暴力、暴言、セクハラ、診療の妨げとなる迷惑行為は慎むようお願いいたします。

セカンドオピニオンについて

当院ではセカンドオピニオン外来は行っていませんが、当院受診患者であって、他の医療機関の専門医の意見や判断を希望され、申し出があった場合は、患者さま自身、そのご家族の決定をより良いものにして頂く事を目的として、他院紹介や紹介状の作成などを対応します。

医療相談窓口

1階　地域連携室で相談を承ります。お気軽にお立ち寄りください。

甲西リハビリ病院
医療安全管理指針

安全管理の基本的考え方

事故のない安全な医療を提供していくためには、医療従事者一人ひとりが危機意識を持ち、医療事故防止の必要性・重要性を認識して事故の防止に努めなければいけない。それぞれの医療従事者の個々のレベルでの事故防止策と医療施設全体での組織的な事故防止策を押し進める事によって医療事故をなくし、適切かつ安全な医療を提供することにより、患者さまと職員にとって良好な医療提供環境を作ることを目的とする。

1.用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のようにする。

  1. 医療事故…過失の有無に関わらず、医療の全過程において発生する予期しない人身事故一切を包括して言うものであり、この中には患者さまばかりでなく医療従事者が被害者である場合や医療行為とは直接関係の無い転倒転落等も含むものとする。（医療行為に伴う予期される合併症は含まない）
  2. 医療過誤…医療関係者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったために、生じた医療事故をいう。
  3. インシデント…日常の診療の場で、誤った医療行為などが患者さまに実施される前に発見されたもの、あるいは、誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者さまに影響を及ぼすに至らなかったものをいう。
  4. アクシデント…医療事故を意味し、医療行為の中で患者さまに傷害が及び、すでに損害が発生しているものをいう。
  5. 重大な医療事故とは患者影響レベル分類のレベル4またはレベル5に該当する事例をいう。
  6. 医療安全推進者…医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、甲西リハビリ病院全体の医療安全管理を中心に担当するもの（医療安全管理者と同義、以下同じ）専任、兼任の別を問わない。

2.医療事故の患者影響レベル分類

インシデント

  1. レベル0:間違ったことが発生したが、患者さまには実施されなかった場合(実施されていたら、何らかの影響を与えた可能性があった)
  2. レベル1:間違ったことを実施したが、患者さまに変化が生じなかった場合
  3. レベル2:医療事故により、患者さまに何らかの影響を与えた可能性があり、処置や治療は行わなかったが、観察の強化と検査の必要性が生じた場合

アクシデント

  1. レベル3:医療事故のための治療の必要性が生じた場合。本来必要でなかった治療､処置の必要性の発生や入院日数が増加した場合
    3a 簡単な処置や治療を要した。（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
    3b 濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院の延長、外来患者の入院、骨折など）
  2. レベル4:医療事故による障害が一生続く場合
  3. レベル5:医療事故が死因となった場合

安全管理のための委員会その他組織に関する事項

  1. 1. 医療安全管理委員会の設置

    本院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

  2. 2. 医療安全管理責任者

    医療安全管理委員会の委員長は医療安全管理責任者とする。（以下医療安全管理責任者とする）医療安全管理者は院長直属であり、医療安全にかかる業務の全てを統括し、院内の全職員に対して発言する権限を持つ。また医療事故時の指示・命令に関する全ての権限を有する。医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療ガス安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を置き、感染対策委員長、褥瘡対策委員長とも連携し、院内の安全管理に努める。

  3. 3. 医療安全管理者

    医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示のもと、院内全般にかかる医療安全対策の立案・実行・評価を含め、医療事故の未然防止・再発防止に努める実務を担当する。医療安全管理養成の研修を終了した医療安全に関する十分な知識を有する者とする。医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示の下、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、感染対策委員長、褥瘡対策委員長と連携をとり、医療安全管理の業務を遂行する。

  4. 4. 医療安全管理責任者の権限

    医療安全管理責任者は、病院長より以下の権限を委譲される。これらは院長の許可を必要としない。

    1. 組織横断的に院内の全部署に調査・介入することができる
    2. 医療事故防止における対策の指導及び指示を現場に直接行うことができる
    3. 問題提議時、各委員会へ緊急出席と提案を行うことができる
    4. 医療安全に関する臨時委員会を招集開催できる
    5. 必要時にワーキンググループを構築し、リーダーを任命できる

  5. 5. 委員の構成

    医療安全管理責任者、医療安全管理者、事務長、看護部長、各部署代表者
    委員会の会議には必要に応じ院長、主治医が同席する。
    委員長が不在の場合は、副委員長がその職務を代行する。

  6. 6. 任務

    医療安全管理委員会は、主として以下の任務を行う

    1. 医療安全管理委員会の開催および運営
    2. 部門を越えた病院全体のシステム改善という視点から、医療事故防止に対する意識を向上させ、現場での事故防止に取り組むリーダーの役割を果たすとともに、病院全体のシステム改善を検討し、現場で起こりえる医療事故の未然防止と再発防止をする。
      ア　医療にかかる安全管理のための事例報告書で情報を集め、全体で検討する必要があるものに関しての分析・予防策の検討(必要時SHELL分析)をする。
      イ 「医療にかかる安全管理のための事例報告書」のデータ集積管理をする。
      ウ　巡回による日常業務のチェックを行う。
      工　医療安全管理に伴う業務改善に関する部門間の連携と調整を行う。
      オ　医療安全、事故防止などに関する広報・啓発・教育活動を行う。
      力　医療安全のためのマニュアルの作成・更新および点検、周知を行う。
      キ　院内でおきた事例を各部署へ知らせ事故防止に役立てる。
    3. 事故報告で得られた事例より、事故の影響と起こりえる事態の予測を行い、被害拡大防止と再発予防策の検討を行う。また、検討結果を職員へ周知する。
      ア　重大な事故発生時の分析および再発防止策の検討
      イ　重大な事故の委員会の検討結果を各職場に周知するとともに、施設内職員への啓発・教育をする。
      ウ　事故当事者および当該部署への対応
      工　重大事故（患者影響レベル分類のレベル4,5）に関しての患者さま・ご家族さまへの対応
      オ　重大事故（患者影響レベル分類のレベル4,5）に関しての各関係機関への報告と対応（行政機関・警察・関係団体など）
    4. 医療安全に関する職員研修の企画と運営を研修計画に基づき年2回以上開催する。
    5. 「医療にかかる安全管理のための事例報告書」を院内職員共通のパソコンのサーバーより入力し前月の1か月分を、翌月の医療安全管理委員会に提出する。
    6. その他の医療安全の確保に関する事項

  7. 7. 委員会の開催および活動の記録

    1. 委員会は原則として毎月1回、第2月曜日(1時間以内)に開催する。
      重大な事故が発生した場合は、臨時で委員長が委員を招集し開催する。
    2. 議事進行は医療安全管理責任者が行い、書記は輪番制とする。
    3. 定例の委員会司会の役割…各部署から出されたインシデントやアクシデント事例を、全体で協議が必要な事に焦点を絞って再発防止や事故防止について検討する。院内をラウンドした結果等を評価し、職員の周知の方法や研修計画などを協議していく。
    4. 書記は速やかに委員会の検討の要点をまとめた議事の概要を作成する。
    5. 医療安全管理責任者は、委員会における議事の内容や活動状況を、必要に応じ院長へ報告する。
    6. 議事録は2年間保管する。

  8. 8. 各部署単位で医療事故防止委員を置く

    役割

    1. 日々の報告される「医療に係る安全管理のための事例報告書」(以下報告書とする)を単位ごとに分析し、日々の業務に反映させる。
    2. 所属部署の報告書の月間集計をして、リスクマネージャーヘ報告・提出する。
    3. 医療安全に関する部署内での研修の企画と運営をする。また、必要時全職員対象の職員研修の企画運営をリスクマネージャーとともに行う。
    4. 医療安全のための部署内に関するマニュアルの作成・更新および点検をリスクマネージャーとともに行う。
    5. 所属部署内での医療安全、事故防止などに関する広報・啓発・教育活動をする。

医療安全推進のための基本方針

医療安全推進のためマニュアルを整備し職員に周知していく。マニュアルは委員会を中心に多くの職員の意見を聞き、医療事故防止体制の整備や医療事故防止の観点から、具体的なものを作成していく。また、院内外の医療事故報告事例や巡回等で得た情報に基づき絶えず見直しを行う。

安全管理のための職員研修に関する基本方針

研修は、医療安全の基本的な考え方、事故防止の具体的な方法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。

  • 研修計画に従い、全職員を対象に医療安全管理のための研修を年2回以上行う。
  • 委員は研修が実施される際には、極力、全職員に対し受講するよう努める。
  • 部署別に医療事故防止対策に関しての検討あるいは研修会を行う。
  • 委員会の委員の中から年1回以上院外の研修会に参加する。
  • 病院長は本指針の定めに関わらず、本院で重大な事故が発生した後など、必要があると認める時は、臨時に研修を行う。
  • 研修を実施したときは、その概要を記録に残し2年間保管する。

医療の安全確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

  1. 1. 報告とその目的

    1. 医療安全を確保するためのシステムの改善や教育、研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けない。目的を達成するために、全ての職員は医療事故等の報告を行うものとする。
    2. 全ての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合は、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告する。
    3. 医療者の過失の有無を問わず、患者さまに望ましくない事象が生じた時は、発生後直ちに所属長へ報告し、報告書も同時に提出する。
    4. 医療事故に至らなかったが、発見が遅れていれば患者さまに有害な影響を与えたと思われる事例は、速やかに所属長へ報告するとともに報告書を提出する。その他、日常のなかで危険と思われる状況は、報告書にて速やかに報告する。

  2. 2. 報告内容の検討

    1. 医療事故が発生した場合は、事故報告を迅速に行い、関連の委員会において原因の分析。改善等対策を審議する。
    2. リスクの分析・改善に際して、誰でも事故を起こす可能性があることを前提に個人ではなく、システムの問題として捉え、再発防止の視点で事故等の原因や状況の分析および改善を行う。
    3. 委員会は改善策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検、評価し、必要に応じ指導していく。

  3. 3. その他

    1. 報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第3者に告げてはならない。

医療事故発生時の対応に関する基本方針

  1. 1.初動体制（救命措置を最優先にする）

    1. 医療事故が発生した際には、医師が来るまでの間、事故の被害を最小に止めるための処置を講じ速やかに医師へ知らせる。医師、看護職、介護職が連携の下に救急処置を行う。本院内で対応が不可能と判断された場合は、遅滞無く他の医療機関へ搬送する。
    2. 必要に応じて院内の応援を要請する
    3. 患者さまの急変に備えた体制を整えておく。

  2. 2.施設内における報告の範囲と手順およびその対応

    1. インシデント、アクシデントの報告は「医療に係る安全管理のための事例報告書」(様式は別添のとおり)に記載する。報告された事例のうち、個人と部署レベルの問題解決は各部署のリスクマネージャーを中心に部署内で話し合い対策を立てる。組織レベルの問題は、医療安全管理委員会で話し合い対策を立てる。
    2. 重大な医療事故は関与した当事者若しくは発見者がそれぞれ所属長へすぐに口頭で報告し、24時間以内に文書(『医療に係る安全管理のための事例報告書の内容全てを記入し』)で提出する。ただし、患者さまの生死に関わる医療事故等、特に緊急な対応が必要な場合は、関与した当事者、若しくは発見者はそれぞれの所属長に対する報告を省略して、直ちに院長及び医療安全管理責任者へ報告する。その後、報告は速やかに文書により行う。その他緊急を要する場合は、直ちに口頭で院長及び医療安全管理責任者へ報告し文章による報告を速やかに行う。

  3. 3.重大な事故に対する施設内における対応

    1. 医療安全管理責任者は、緊急対策を講ずるとともに、委員を招集し臨時の医療安全委員会を開催する。その委員会で再発防止および対応方針を検討する。
    2. 臨時の医療安全委員会の開催する基準
      ア　当院で処置できない医療事故の発生時
      イ　生死にかかわる医療事故の発生時
      ウ　緊急な対応が必要な医療事故の発生時
    3. 臨時の医療安全委員会の参加者は、医療安全管理責任者、院長、事務長、看護部長、必要に応じて各部署のリスクマネージャーとする
    4. 主治医または担当していた医師は、患者さままたは親族さまに事故の説明を行う。

  4. 4.事実経過の記録および事故報告書の記入について

    1. 医師、看護師等は、患者さまの状況、処置の方法、患者さま及びご家族さまへの説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
    2. 診療録等の記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。
      ア　初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
      イ　事故の種類、患者さまの状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。
      ウ　事実を客観的かつ正確に記載すること（想像や憶測に基づく記載を行わない）。
    3. 報告書は診療録や看護記録等に基づき作成する。

  5. 5.事故報告書の保管

    事故報告書は医事課において同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。

  6. 6.患者さまご家族さまへの対応

    1. 患者さまへは誠心誠意の治療を行うとともに、患者さまおよびご家族さまに対しては、できるだけ早く誠意を持って事故の説明を行う。
    2. 病院側の過誤が重大で明白な場合は、責任者が率直に謝罪する。

  7. 7.事故後に保険等の対応が必要な場合

    1. 対応は事務長が行う
    2. 当院の顧問弁護士と相談し、適切な対応を行う

  8. 8.警察署への届出

    医療行為に明らかな過失があり、患者さまが死亡するなどの重大な有害事象が発生し、これらに明らかな因果関係が存在する場合には、速やかに所轄の警察署に届出を行う。

  9. 9.保健所、関係行政機関への報告

    医療行為に明らかな過失があり、患者さまが死亡するなどの重大な有害事象が発生し、これらに明らかな因果関係が存在する場合、保健所等関係行政機関へ速やかに報告を行う。

  10. 10.事故当事者への配慮

    医療事故に関わった当事者は、過失が明白なものであれば自責の念にかられている。とりわけ過失が重大な結果を引き起こしたような場合には、通常の精神状態を保つ事が困難であるとも考えられることから、患者さまやご家族さま・ご遺族さまへの対応マスコミ報道など、当事者に対する配慮を講じる。

  11. 11.公表の基準

    1.公表する医療事故の範囲 医療の遂行において、患者さまが本来持っていた疾病や体質などの基本的条件によるものでなく、患者影響レベル分類のレベル4､5に相当する明らかな過失のある医療事故。
    2.公表の判断 公表するか否かは、医療事故対策チームで次のことを検討しその結果を踏まえて病院長が決定する。
    1. 公表すべき医療事故であるかどうか
    2. 患者さま・ご家族さまの同意が得られたか
    3.公表の時期と方法 公表を決定した場合は速やかに公表する。甲西リハビリ病院ホームページ上に掲載して行う。
    医療過誤か否かの判断が困難な場合は、明確になった時点で行う。
    4.患者家族さまへの説明と同意 公表にあたっては、患者さまおよびご家族さまの意思を最大限尊重し、十分な説明を行い、同意の記録を残す。なお同意が得られない場合、または公表を望まない場合は、患者さまおよびご家族さまの人権等に配慮し、公表は差し控えるものとする。
    5.公表の内容 原則として、事故の概要、再発防止策、その他当院が必要と判断した事項を公表する。
    患者さまの個人情報と医学的情報が明確に切り離せない場合もあることから医療事故防止チームで内容を慎重に判断する。

医療安全管理指針の閲覧および相談窓口について

  1. 1.閲覧について

    医療安全管理指針についてはホームページに掲載し、各患者さまご家族さま等が容易に閲覧できるように配慮する。

  2. 2.相談窓口について

    1. 患者さまからの相談などに、迅速かつ適切に対応するために、病院に相談窓口および院内投書箱の設置をし、匿名での相談も受けつけ病院長へ報告する。
    2. 患者相談窓口、院内投書箱などに寄せられた情報のうち医療安全に関するものは医療事故防止対策委員会に報告され、対応策の検討を行う。
    3. 相談内容の策定と実施、評価の流れ：相談窓口から相談情報の報告と対応策の検討の依頼→委員会で対応策の検討→院長へ検討内容の報告→各部署へ周知→実施→委員会で実施内容の評価→改善

  3. 3.相談内容の回答方法

    改善策を患者さまやご家族さまへ提示をする。また匿名の場合は回答を掲示する。

医療事故調査制度に基づく医療事故調査（死亡事故が起きた時の流れ）

  1. 1.医療事故を説明します（当院からご家族さまへ）

    1. ご家族さまへは次の事項を説明する
      • 医療事故の日時・場所
      • 医療事故の状況
        疾患名/臨床経過等
        現時点で把握している範囲の内容
        調査中であり不明なことは不明と説明する
      • 院内事故調査の実施計画
      • 制度の概要
      • 同意が必要な物の事項（解剖や画像診断Aiなど必要に応じて）

  2. 2.医療事故を報告する（当院から医療事故調査支援センターヘ）

    できるだけ速やかに報告する
    ※仮にご遺族さまからセンターヘの報告をしないようにとの申出があったとしても、管理者は報告を行うことが義務付けられているので必ず行う

    1. センターヘの報告方法について
      書面もしくはWeb上のシステムにて行う
    2. センターヘの報告事項について
      以下の事項を報告する
      • 日時・場所・診療科
        医療事故の状況疾患名/臨床経過等
        現時点で把握している範囲の内容
        調査中であり不明なことは不明と説明する
      • 連絡先
      • 医療機関名/所在地/管理者氏名
      • 患者情報（性別・年齢など）
      • 調査計画と今後の予定
      • その他管理者が必要を認めた情報

  3. 3.当院が行う医療事故の調査方法等

    • 医療事故が発生した場合管理者は厚生労働省令で定めるところにより、速やかにその原因を明らかにするために必要な調査をおこなう
    • 診療録その他の診療に関する記録の確認をする個人の病状等を踏まえない、「高齢のため何が起こるかわかりません」、「一定の確率で死産は発生しています」といった一般的な死亡可能性についてのみの説明又は記録は死亡を予期した記録には該当しない
    • 当該医療従事者のヒアリングをおこなう
    • その他の関係者からのヒアリングをおこなう
    • 解剖またはAiなど当院ではできないので医療事故調査等支援団体へ支援を求める

    「医療事故調査等支援団体」とは、
    医療機関が院内事故調査を行うに当たり必要な支援を行う団体で以下の支援業務を行う

    • 医療事故の判断に関する相談
    • 調査手法に関する相談、助言
    • 院内事故調査の進め方に関する支援
    • 解剖、死亡時画像診断に関する支援（施設・設備等の提供含む）
    • 院内調査に必要な専門家の派遣
    • 報告書作成に関する相談、助言（医療事故に関する情報の収集・整理、報告書の記載方法など）

  4. 4.調査結果を報告する（当院からご遺族さま）

    ただしご遺族さまがいないとき、またはご遺族さまの所在が不明であるときはこの限りでない

    1. 説明方法について
      口頭又は書面で行う（説明内容はカルテに記録する）
      調査結果の説明を行う
    2. 説明事項について
      現場医療者など関係者について匿名化する

  5. 5.センターヘの報告事項と報告方法

    調査の結果を記載した報告書を提出する（現場医療者など関係者については匿名化する）
    厚生労働省資料
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html

院内感染対策のための指針

  1. 1.院内感染対策に関する基本的な考え方

    院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止策を全従業員が把握し、指針に則した医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

    ＜基本的な指針＞

    1. 患者さま・職員すべての人の人権を尊重し、守秘義務を徹底する
    2. 標準予防策の徹底
    3. 病院構造上の特殊性に配慮した感染対策を日常的に行う
    4. 国や県の方針を根拠とした感染対策に努める
    5. 危機管理の観点から有事の際、臨時の感染委員会を起動し、迅速に対応する

  2. 2.院内感染対策委員会の設置

    院内感染対策の基本方針を実践し、患者さま及び来訪者、医療従事者の感染からの保護、医療従事者の感染に対する知識、技術の向上、可能な限り費用対効果を考慮の上感染対策を実践していくことを目的として感染対策委員会(ICC)設置する

    1. 委員長を院長とする。看護、事務、薬剤の責任者及び感染対策に関して相当の経験を有する職員等を構成員として組織する院内感染対策委員会(以下、委員会) を設け、毎月1回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時には臨時で会議を開催する。議長は委員長が指名する。感染の実務責任者(感染管理者)は看護部長とし、施設管理者は院内感染対策の実施に関する権限を委譲する。
    2. 委員の任期は1年とする。ただし再任は妨げない。欠員により補充された委員の任期は、前任者の残任期間とする。
    3. 委員会は、次の事項を審議する。
      • 院内感染レポート、調査表に基づいて検討と評価・対策
      • 感染に対する院内教育に関する事
      • 院内感染に関する調査、検査の実施
      • マニュアルの検討
      • 感染に対する情報の提供
    4. 委員の役割（実務責任者：看護部長、各委員：院内感染対策に関する日常の活動を行う）
      • 新しい情報を取り入れ、マニュアルの作成・改定を行い、職員に周知する
      • 日頃から感染兆候の早期発見に務める。
      • 委員は自部署の感染発生を委員会に連絡し、感染拡大防止策を講じる。
      • 委員は委員会で取り上げられた情報を職員全体に伝達する。
      • 自部署の感染に関わる問題を会議に提議する。
      • 部署内を巡視し、感染防止対策（マニュアルの実践）の遵守を調査確認する。
      • 職員研修の企画。
      • 感染のデータを部署とターゲットを絞って情報管理し、発生動向を監視する(サーベイランス)。
      • データやラウンドによる所見、要因の分析の結果など情報を迅速に各部署に知らせ、情報を共有する。
    5. 委員は、職種・職位にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
    6. 委員は職務で知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは、委員会及び院長の許可なく、院外の第3者に公表してはならない。

  3. 3.職員研修に関する基本方針

    1. 院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
    2. 職員研修は4月入職の入職者全体研修、年4回全職員を対象に研修会を開催する。また、必要に応じて随時臨時で開催する。
    3. できる限り、委員は外部の研修に参加し最近の新しい方法を学ぶ。
    4. 研修の開催結果は記録・保存する。

  4. 4.院内感染発生時の報告に関する基本方針

    1. MRSA、緑膿菌、疥癬、インフルエンザ等の感染を防止するために、感染情報を各部署から、毎日サーバー上に入力し職員誰でもが閲覧できるようにする。
    2. 異常発生時は、その状況および患者さまの状態等を発生部署から院長へ報告するとともに、メールで各部署へ配信し注意喚起をする。また、緊急性が高いときは必要に応じて口頭で各部署へ連絡する。
    3. 発生部署は所定の発生用紙を用い書面で報告する。（報告ルートは別紙）
    4. 感染集計表（月間）は月末にプリントアウトし、また「感染レポート」は週1回作成しプリントアウトし委員会へ提出させ感染対策に活用する。
    5. 夜間・休日に異常事態を疑った時には、リーダーや所属長の判断で院長に報告し指示を仰ぐ。
    6. 行政機関等への連絡
      感染症を診断した時は感染症法に従って保健所に届出を行なう。
      水口保健所　TEL:0748-63-6111（短縮 29）
      届出一覧と届出用紙は厚労省ホームページを検索する。
      夜間・休日における緊急連絡先は各マニュアルに沿う。

  5. 5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

    1. 感染者および保菌者で他者へ感染させる恐れがある場合は、速やかにマニュアルにそった対応をする。
    2. 異常発生時は臨時に緊急に委員会を開催し、その原因を究明し、改善策を立案実施する。全員に周知徹底を図る。

  6. 6.当指針閲覧に関する基本方針

    本指針はホームページ上で患者さままたは家族さまが閲覧できるようにする

  7. 7.その他感染防止策の推進

    1. 患者さまへの情報提供
      疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し理解を得た上で、協力を求める。
    2. 感染制御に関する不明な点は所管の保健所に問い合わせ適切な助言を得る。
    3. 感染対策マニュアルは、locd web Site上で閲覧できるようになっており、必要に応じてプリントアウトし職員に周知する。

  8. 8.言葉の定義

    【院内感染】
    病院において様々な疾病を持った患者さまが、検査･治療･ケアを受ける状況下において、原疾患とは別に、新たに罹患する感染症。
    針刺し事故などによる血中ウィルス感染や結核など、医療従事者の職業上罹患する感染症も含まれる。
    一般的に入院後72時間以上立ってから感染の徴候が現れた場合を医療関連感染と疑う。
    院内感染は人から人へ直接または、医療機器等を媒介し発生する。特に免疫力の低下した患者さまや高齢者は感染力の弱い微生物によっても院内感染を起こす可能性がある。このため医療従事者個々だけではなく病院全体として対策に取り組むことが必要である

    【市中感染】
    入院時すでに感染している患者さまは市中感染（一般社会で広がる「市中感染」）とみなし、市中感染患者さまも交差感染により他患者さまへの感染源となるので、データを集める。

    【院内感染か持込による感染かの判定は以下を総合して主治医が判断する】

    1. 以前に感染症が無かった（入院前情報や入院時検査より）
    2. 室内や棟内に感染患者さまがいる。
    3. 何らかの原因で健康レベルの低下があった（高齢、低栄養状態、生体の防御機構の障害）。
    4. 治療やケアを受ける機会が多い（吸引、導尿、注射、点眼等の侵襲的処置や菌交代現象による物）。

    【発生と保菌】
    ※MRSAを検出しても、直ちに発症と考える必要はない。菌を検出しても、次にあげる臨床徴候を呈していなければ、保菌者として管理する。
    ※発熱、膿性痰など炎症症状とCRP、白血球上昇などの炎症反応を認め、一定以上の菌量のMRSAの分離がみられる。